注　文　書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　(このページを、プリントアウトして、FAXで送信してください。）　　　　　　　　　　　　　　

1．住　所　　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.　

2．氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

3．電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.

4．FAX番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.

5．Eメールアドレス　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.

6．お届け予定（指定）日（希望があれば、記入してください）
　
　　　　　　　　月　　　　　日

7．時間指定（希望があれば、いずれかに○をしてください）
　
　午前中　12〜14時　14〜16時　16〜18時　18〜20時　20〜21時

8．お支払方法
　
　　・代金引換　　

　　　　　　　　商　品　名　　　　　　　　　　　　　　数　量　　　　　　　

　　・　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個　　　　　

　　・　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個　　　

　　・　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　戻　る